STIFTUNG MICHAEL - die Epilepsie-Stiftung

Eine Beistiftung der STIFTUNG MICHAEL

Die Inge und Johann Heinrich Berger-Landefeldt-Stiftung unterstützt Menschen, die infolge äußerer Einwirkungen an Epilepsie erkrankt sind, also Menschen, die an einer erworbenen Epilepsie leiden.

Die Unterstützung wird vornehmlich als persönliche Einzelzuwendung für Maßnahmen und Hilfsmittel vergeben, für die sich kein anderer Kostenträger des deutschen Gesundheits- und Sozialsystems findet.

Antrag auf Unterstützung durch die Berger-Landefeldt-Stiftung

Für einen Antrag auf Unterstützung durch die Berger-Landefeldt-Stiftung müssen folgende Unterlagen und Nachweise eingereicht werden:

Ärztliches Attest des/der behandelnden Epileptologen/in (Neurologe/in oder Neuropädiater/in) über die Diagnose erworbene strukturelle Epilepsie
Kostenkalkulation der beantragten Maßnahme / Gerät / Reise / Hobby
behindertengerechte Anpassung der häuslichen Umgebung
Ablehnungsbescheid der Krankenkasse bei Hilfsmitteln oder Heilmitteln
Individuelle Begründung des Antrags auf Unterstützung

Die benötigten Nachweise können Sie hochladen, nachdem Sie den Antrag abgeschickt haben.

Antrag auf Unterstützung

1. Ihre Anmeldedaten 2. Überprüfung und Korrekturmöglichkeit 3. Abschluss

Bitte geben Sie Ihren Namen, Ihre Adresse, Ihre E-Mail und die Art der beantragten Unterstüzung an.
(mit * gekennzeichnete Felder müssen ausgefüllt werden).

Hiermit beantrage ich eine Unterstützung durch die Berger-Landefeldt-Stiftung.
Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und wahr sind.

Anrede:

Vorname:

Bitte geben Sie Ihren Vornamen an.

Name:

Bitte geben Sie Ihren Nachnamen an.

Ihr Geburtsdatum:

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum an.

[Format wie: 01.01.1980]

Strasse/Nr:

Bitte geben Sie Ihre Adresse (Strasse, Hausnummer) an.

PLZ:

Bitte geben Sie Ihre Postleitzahl an.

Ort:

Bitte geben Sie Ihren Ort an.

Land:

Bitte geben Sie Ihr Land an.

E-Mail:

Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse an.

Telefon [optional]:

Ich beantrage folgende Unterstützung:

Bitte geben Sie an, was Sie beantragen möchten.

Wenn Sie uns noch etwas mitteilen möchten:

Klicken Sie auf "Weiter". Im nächsten Schritt können Sie Ihre Angaben überprüfen und ggf. korrigieren.

Nach dem Absenden Ihres Antrags erhalten Sie eine E-Mail mit einem Link und Ihren persönlichen Zugangsdaten zum Upload der benötigten Unterlagen und Nachweise (bevorzugt PDF).

Beachten Sie bitte, dass ohne die benötigten Nachweise Ihr Antrag nicht bearbeitet werden kann!
Der Rechtsweg ist ausgeschlossen.